surat keterangan kelahiran istimewa

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN ISTIMEWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           : SUJINIG SRI Am.Keb

Tempat/Tgl Lahir        : 25 November 1959

Nip                              : 1959.11251981032004

Jabatan                                    : BIDAN

Alamat                        : Jalan Poros Batumarta Desa Baturaden

Atas sumpah dan Jabatan saya dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal 10-10-2002 saya telah membantu persalinan / kelahiran istimewa dalam usia 46 tahun ( empat puluh enam tahun ) terhadap :

Nama ibu                     : SITI FATHURAHMATUN

Tempat tgl lahir           : Ngawi, 42 tahun

Pekerjaan                     : GURU SD no. I

Nama suami                : M. ABDULLAH

Alamat                        : Batumarta II

Nama anak                  : MARWA FADHILA

Demikian surat keterangan kelahiran istimewa ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta ditanda tangani diatas materai Rp. 6000 . saya menyadari surat keterangan ini akan berdampak kepada pengeluaran keuangan Negara, apabila ternyata dikemudian hari terbukti bahwa keterangan ini tidak benar maka saya bersedia di tuntut di pengadilan dan mengembalikan semua kerugian Negara tersebut.

Baturaden, 31 Mei 2016

SUJINING SRI Am. Keb

( Bidan Puskesmas )