Surat Keterangan Untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1.      Nama lengkap                         : ANIS SHOLIKHA, AM. Keb

2.      NIP / No. Karpeg                    : 198409282017042007

3.      Tempat / Tgl. Lahir                 : Ogan Komering Ulu, 28 September 1984

4.      Jenis Kelamin                          : Perempuan

5.      Agama                                     : Islam

6.      Kebangsaan                             : INDONESIA

7.      Pangkat / Golongan                : Pengatur / II C

8.      Jabatan Fungsional                  : Bidan

9.      Pada Instansi Dep/Lembaga   : Dinas Kesehatan

10.  Masa Kerja Golongan             : 13 Tahun 09 Bulan

11.  Alamat/Tempat Tanggal          : Blok B Batumarta IX RT 004 RW 002 Desa Sukadamai Kec. Madang Suku III

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.       Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : …………………….

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………….........sebulan.

b.      Mempunyai pension / pension janda/duda Rp. ……………………sebulan.

c.       Kawin sah dengan :

No	Nama Istri/Suami Tanggungan	Tanggal		Pekerjaan	Penghasilan	Ket
		Kelahiran (Umur)	Pekawinan
1	EDI HARIANTO	12-2-1982 (35Th)	30-12-2007	Petani	-	Suami Sah

d.      Mempunyai anak-anak dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I.     ANAK KANDUNG (AK(, ANAK TIRI (AT), ANANK ANGKAT (AA), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

II.  ANAK KANDUNG (AK(, ANAK TIRI (AT), ANANK ANGKAT (AA), yang masih menjadi tangungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan tidak termasuk dalam daftar gaji.

e.       Jumlah anak seluruhnya : - (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), berdasarkan Undang-undang yang berlaku, saya bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Kepala PUSKESMAS BATUMARTA VIII Dr. Hj. Heliyanti, M. Kes NIP. 197403102009042001

Martapura, 15 Juni 2017 Yang Menerangkan ANIS SHOLIKHA, AM. Keb NIP. 198409282017042007